NEUROENDOPORT®: Uma técnica inovadora que permite o acesso a áreas profundas do cérebro com mínima manipulação do tecido cerebral sadio circunjacente é empregada para a  cirurgia de tumores cerebrais, hematomas intracerebrais e lesões cerebrovasculares.

O Neuroendoport ® também foi desenvolvido na UPMC, em Pittsburgh, nos Estados Unidos. Este dispositivo possibilita a realização de uma cirurgia minimamente invasiva, utilizando um pequeno tubo de aproximadamente 2cm de diâmetro para acessar um tumor intra-parenquimatoso, que está dentro do cérebro, ou uma lesão intraventricular, que está dentro de uma cavidade cerebral chamada ventrículo e que é preenchida por líquido, o líquor.

Um endoscópio fornece a luz e imagem em alta definição necessárias ao neurocirurgião durante o procedimento, que utilizando instrumentais microcirúrgicos realiza a remoção da lesão. A possibilidade de uma menor incisão de pele, menor remoção óssea e sobretudo menor manipulação e retração do parênquima cerebral quando comparada a técnicas convencionais, reduzindo assim sintomas neurológicos no pós-operatório, permite que os pacientes operados com o Neuroendoport ® tenham uma recuperação mais rápida, reduzindo seu tempo de internamento.

As principais indicações para procedimento neurocirúrgico minimamente invasivo utilizando o Neuroendoport ® são: lesões neoplásicas como o adenocarcinoma, astrocitoma, metástases cerebrais, neurocitoma, tumores de plexo coróide, tumores dermóide e epidermóide, glioblastoma, tumores intraventriculares, oligodendroglioma, subependimoma, astrocitoma subependimário de células gigantes e meningiomas; e as lesões cerebrovasculares como o angioma cavernoso, hemangioma e hematomas intracerebrais.

Doença degenerativa do disco intervertebral

Em muitos casos a doença degenerativa do disco intervertebral começa após um movimento brusco ou esforço físico envolvendo aumento da carga (peso) sobre a coluna associada a um esforço (movimento) rotatório. Isto pode provocar pequenas rupturas do anel fibroso que une as duas vértebras (ânulo fibroso) que por si só são bastante sintomáticas e podem causar contraturas musculares. A contratura é um mecanismo de defesa do corpo, que se desencadeia pela percepção de lesão estrutural, para evitar a sua progressão. Estas rupturas do ânulo comprometem a hidratação do núcleo do disco, uma proteína que tem capacidade de absorver muita água e a recebe a partir das cartilagens e do ânulo fibroso. A perda de hidratação do disco (que pode ser vista na imagem de ressonância magnética) provoca instabilidade do segmento acometido o que o torna mais propenso a novas lesões. Instala-se então uma cascata de eventos que leva à destruição da matriz cartilaginosa de que é feito o disco, com redução de sua altura e algumas vezes podendo produzir hérnias do tecido discal. Em resposta a esta instabilidade o corpo reage produzindo tecido ósseo, buscando reforçar a união entre as duas vértebras que estão se movendo de maneira inadequada. Este fenômeno leva à formação de pontes ósseas (os chamados bicos de papagaio, ou osteófitos) que podem causar compressão dos nervos nos forames intervertebrais ou da própria medula espinhal, gerando outros sintomas mais graves.

Estas alterações podem acontecer tanto na coluna cervical quanto lombar. Na coluna torácica, devido a características biomecânicas próprias, são bem mais raros os casos de ruptura discogênica.

Trauma Cranioencefálico ou TCE

O traumatismo cranioencefálico (bater a cabeça) é uma das principais causas de morte ou de diferentes graus de morbidade em adultos jovens, determinando um grande impacto socioeconômico em todo o mundo. Acidentes automobilísticos são a principal causa.

Felizmente, a maioria dos traumatismos cranioencefálicos são classificados como leves, apresentando boa recuperação com retorno às atividades da vida diária. TCE moderado a grave corresponde a 10-20% de todos os TCE, porém tem como regra uma evolução mais dramática. 

As principais sequelas que acometem os pacientes vítimas de TCE são epilepsia, distúrbios cognitivos, problemas de concentração, memória e julgamento, dificuldade de coordenação ou realização de atividades motoras, dor de cabeça crônica ou, em situações mais dramáticas, o estado vegetativo. Ou mesmo, ausência de qualquer um desses sintomas, principalmente em TCD leve. 

A recuperação dos pacientes que sofrem este tipo de trauma é diversa, podendo ocorrer em maior ou menor grau, em tempo variável. 

Em traumatismos cranioencefálicos mais severos, pode ser diagnosticado através de tomografia de crânio, fratura, hematomas intracranianos e inchaço do cérebro. 

Avalia-se a indicação de cirurgia de acordo com o volume do sangramento, a extensão da fratura e o tamanho do inchaço, podendo mesmo em situações de TCE grave não ser necessário o tratamento cirúrgico num primeiro momento. Além da cirurgia, existe tratamento com medicações e acompanhamento intensivo do paciente. 

Traumas que geram um alto dano para o cérebro podem evoluir ainda para um quadro conhecido como morte cerebral, em que o cérebro perde as suas funções, porém o restante do corpo continua funcionando na dependência de medicações e aparelhos. Esta situação é tida como irreversível e a família pode optar pela doação de órgãos.

Tumor Cerebral -Meningioma

Os tumores intracranianos são divididos entre aqueles originários das meninges, das membranas que revestem o cérebro, os originários de outras partes do corpo que se manifestam no cérebro como metástases, e aqueles originários do próprio tecido cerebral (sejam das células nervosas em si, os neurônios, ou das células da glia). Entre todos, as metástases são os tumores mais prevalentes (mais comumente encontrados), respondendo por cerca de 50% dos casos. Os gliomas (entre os tumores próprios do cérebro), perfazem 30-35% dos casos, e os meningiomas (originários das meninges de revestimento), 10% dos casos.

Os meningiomas são tumores originários das membranas que revestem o cérebro (meninges), e representam cerca de 10% dos tumores intra-cranianos. São mais comuns em mulheres, e usualmente têm crescimento lendo. São geralmente benignos (mais de 90% das vezes grau I da OMS); porém, em cerca de 9% dos casos há sinais de maior agressividade biológica (graus II ou III da OMS). Em algumas condições mais raras, podem estar associados a doenças genéticas como a Neurofibromatose (tipo II), podendo ocorrer em multiplicidade.

CIRURGIA

O tratamento de eleição é cirúrgico, sempre que possível. A cirurgia objetiva a ressecção completa da lesão com a base de implante do tumor na meninge e eventualmente o tecido ósseo acometido por tumor. Ressecção completa implica em cura. Não obstante, o paciente necessita de acompanhamento com exames de imagem anuais para se detectar possível recorrência precocemente, com melhores chances de evolução favorável.

Dependendo da localização e extensão do tumor (como na base do crânio, por exemplo), expertise extra do cirurgião é necessária a fim de se ressecar a lesão com segurança. Em muitos casos, a monitorização da função cerebral ou de determinados nervos cranianos durante a cirurgia é essencial para se evitar danos a essas estruturas, o que pode causar surdez, desequilíbrio, paralisia da musculatura da mímica, paralisia da língua, dificuldade de engolir, falar, etc.

RADIOCIRURGIA 

Em caso de pequenos restos tumorais após a cirurgia, ou naqueles casos onde o risco da cirurgia é estimadamente muito alto (seja por problemas de saúde do paciente ou localização profunda da lesão), pode-se tratar o tumor por meio de radiocirurgia, que é a aplicação em dose única de irradiação ionizante, de maneira não-invasiva, a fim de se controlar o crescimento do tumor. Um dos aparelhos mais modernos para esse fim é o Gama-Knife, disponível no Hcor, em São Paulo. Nessa forma de tratamento, o feixe de irradiação é direcionado ao tumor por diversos ângulos, com precisão sub-milimétrica, poupando-se as estruturas vizinhas da radiação.

RADIOTERAPIA

Para meningiomas graus II ou III, indica-se a radioterapia fracionada como forma complementar de tratamento após a cirurgia. Nessa modalidade, a radiação é aplicada em 20-30 sessões diárias, a fim de se evitar a recorrência tumoral.

Radioterapia para meningioma extenso na base do crânio.

https://iop.com.br/noticias/voce-tem-dores-de-cabeca-frequentes-fique-atento-porque-pode-ser-um-sinal-de-alerta-para-o-meningioma/

Gliomas

Os tumores próprios do cérebro mais comuns são os gliomas ou astrocitomas. São divididos pela Organização Mundial de Saúde em 4 graus: grau I, ou astrocitoma pilocítico, é de caráter benigno, o grau II, ou astrocitoma difuso, é de baixo grau de malignidade, o grau III é também denominado astrocitoma anaplásico, e já possui um grau de agressividade maior; o grau IV é o chamado glioblastoma, com alto grau de agressividade.

Em uma publicação recente, nosso grupo defendeu a teoria de que esses tumores se formam a partir de uma maturação anômala de células-tronco encontradas normalmente dentro de nossos cérebros, mesmo na vida adulta. Por mecanismos ainda pouco conhecidos, essas células, ao invés de pararem de se multiplicar e se amadurecerem no cérebro, formando suas células maduras normais, entrariam num ciclo de proliferação, formando as chamadas células-tronco tumorais, que crescem sem controle. Essas células são cruciais do ponto de vista do tratamento, pois são células mais resistentes aos esquemas convencionais de quimioterapia e radioterapia.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico dos gliomas se baseava até pouco tempo no padrão de apresentação às lâminas de histologia, coradas de maneira padronizada (hematoxilina-eosina). Na revisão mais recente da classificação internacional de tumores cerebrais da Organização Mundial de Saúde, OMS, de 2016, no entanto, foram acrescidos aspectos genéticos para se caracterizar o tipo de tumor. Esses marcadores são importantes para se estimar o comportamento do tumor (mais ou menos agressivo) e, mais importantemente, para se orientar uma terapia mais racional, eficaz (terapia-alvo, vide adiante).

CIRURGIA

O tratamento inicial dos gliomas é a cirurgia, para se permitir o alívio da pressão dentro do crânio e se permitir a análise patológica/molecular do tecido tumoral. Objetiva-se com o tratamento cirúrgico a ressecção da maior quantidade tumoral possível, sem que haja piora do quadro neurológico do paciente. Para tanto, lançamos frequentemente mão de recursos avançados de imagem cerebral, para se mapear funções neurológicas relevantes como a fala, a motricidade, a visão, bem como as vias neurais de conectividade entre essas áreas. Adicionalmente, realizamos pré-operatoriamente mapeamento não-invasivo dessas funções, para se estudar as áreas cerebrais ditas críticas (cujas funções não podem ser “aprendidas” por áreas vizinhas. Durante a cirurgia, essas imagens são integradas num sistema computacional, para orientarem, guiarem o cirurgião para uma ressecção segura. Modernos centros de cirurgia oncológica dispõe de sistema integrado para demonstração dessas imagens em tempo real, bem como permitem a realização de ressonância magnética durante o ato cirúrgico. Complementarmente, a monitorização dessas funções cerebrais por meio de estimulação elétrica durante a cirurgia permite se poupar áreas críticas, permitindo assim uma ressecção máxima do tumor, com preservação do estado funcional do paciente e melhora de sua qualidade de vida. Está relativamente bem estabelecido que para os tumores malignos, de graus II a IV, o grau de ressecção do tumor correlaciona-se positivamente com a sobrevida do paciente. Além do exposto, outros recursos podem ser usados durante a cirurgia, para se ampliar a ressecção. São esses a marcação do tumor com uma substância fluorescente, o Gliolan, (que torna o tumor brilhante, “saltando aos olhos” do cirurgião), e esponjas embebidas com quimioterápico, que podem ser aplicadas na cavidade do tumor, permitindo assim uma quimioterapia local mais efetiva (Gliadel). Esses recursos aumentam a eficácia da cirurgia.

QUIMIOTERAPIA

A quimioterapia de primeira linha para a maioria dos gliomas é o Temodal, remédio que se aplica uma vez ao dia, por via oral, no domicílio, diariamente durante a radioterapia, seguido de 6 ciclos de 5 dias a cada 28 dias. Foi demonstrada sua eficácia para tumores de graus II, III e IV. O efeito colateral mais importante é a depressão da medula óssea, levando a queda das células sanguíneas (glóbulos brancos, plaquetas).

Outro regime comumente utilizado (mais em tumores chamados oligodendrogliomas) baseia-se em Procarbazina, CCNU e Vincristina (PCV), que se aplica em ambiente hospitalar ao longo de semanas.

Quando o tumor recorre, um regime frequentemente utilizado de quimioterapia é o Avastin com Irinotecano, que são, respectivamente, um inibidor da formação de novos vasos (cortando o suprimento sanguíneo do tumor) e um inibidor de transporte trans-membrana. Regimes menos utilizados são a base unicamente de Nitrosuréias (BCNU).

À despeito de todas essas opções, alguns gliomas tendem a recorrer (se manifestar novamente), levando o oncologista a buscar novas opções de tratamento. Embora hajam muitos estudos de novas drogas e novos regimes quimioterápicos em andamento, há enorme carência de regimes eficazes para algumas formas de gliomas. Em vista disso, busca-se a escolha de novos medicamentos em razão das alterações estruturais e moleculares presentes em determinado tumor, no momento da ressecção cirúrgica. Essa é a análise biomolecular, que pode eventualmente revelar as “vias” que o tumor utiliza para obtenção de energia e crescimento. Para muitas dessas vias já existem medicamentos disponíveis que bloqueiam mecanismos específicos, podendo levar o tumor à morte (terapias-alvo).

RADIOTERAPIA

Os tumores de graus II a IV são complementarmente tratados por meio de radioterapia após a ressecção cirúrgica. A dose varia, mas usualmente é de 6,5 Gy dividido ao longo de 30 sessões diárias. Em máquinas modernas de radioterapia, pode-se fazer o planejamento tridimensional da lesão (IMRT), poupando-se mais tecido cerebral saudável de doses excessivas de radiação, o que contribui para uma menor ocorrência de efeitos colaterais secundários ao tratamento.

Eventualmente, protocolos de irradiação mais abreviados podem estar indicados para pacientes idosos ou em condições específicas, a fim de se diminuir o tempo de tratamento.

Metástases Cerebrais

Metástases no cérebro acabam por acometer 30 a 40% dos doentes com o diagnóstico de câncer. Cerca de um terço desses necessitam tratamento cirúrgico. Graças a um tratamento cada vez mais eficaz do câncer de maneira geral e a um aumento da idade média da população (expectativa de vida maior), temos observado aumento da incidência de metástases cerebrais. Em geral, acomete em doentes entre a 5ª e 7ª décadas de vida. Os cânceres que mais comumente metastatizam para o cérebro são pulmão, mama, melanoma e rim, nessa ordem. Mais frequentemente, tumores alcançam a corrente sanguínea por enzimas digestoras que secretam em seu sítio de origem, e a partir da corrente sanguínea atingem o cérebro, onde passam a crescer secundariamente. Menos frequentemente, há disseminação pelo líquor (líquido que circunda o cérebro e a medula).

CIRURGIA

A cirurgia visa o controle local da doença metastática. Via de regra, visa-se a ressecção completa da lesão, poupando-se as áreas cerebrais “críticas”, cuja perda de função não possa ser suplantada pelas regiões vizinhas. Para se alcançar esse objetivo, qual seja, ressecção completa com preservação de todas as funções cerebrais, muitas vezes lança-se mão de recursos avançados de imagem do cérebro, vias de conexão, bem como mapeamento de funções cerebrais, antes e durante a cirurgia. Adicionalmente, determinados recursos como ultrassonografia intra-operatória e ressonância magnética intra-operatória podem auxiliar na realização de uma cirurgia segura e eficaz. A cirurgia traz consigo as vantagens de se obter tecido tumoral para análise patológica e molecular (vide abaixo), e de se aliviar os sintomas decorrentes de pressão aumentada no compartimento craniano.

RADIOCIRURGIA

Algumas lesões estão localizadas em áreas cerebrais ditas “críticas”, cuja perda não pode ser suplantada por outras áreas, ou áreas profundas e nobres como o “tronco encefálico”, responsável por nossa vigilância e controle das funções vitais (pressão, respiração, entre outras). Nesses casos, lança-se mão da Radiocirurgia, que nada mais é que a irradiação com altas doses em sessão única, alvejando-se áreas bem restritas do cérebro com uma precisão sub-milimétrica, poupando-se as áreas vizinhas à lesão. Nesse tipo de tratamento, não é necessária incisão da pele; o procedimento é feito sem necessidade de anestesia, num tratamento ambulatorial, com mínimos riscos. Está mais indicado para lesões menores que 3cm de diâmetro, naquelas inalcançáveis do ponto de vista cirúrgico (onde a cirurgia traria altos riscos), ou em casos de pacientes com múltiplas doenças, para os quais o risco cirúrgico estimado é muito alto. O tratamento baseia-se na aplicação de uma dose de 18Gy nas margens da lesão. O tumor permanece a princípio inalterado (do ponto de vista de sua apresentação nos exames de imagem), mas com o tempo, os efeitos da irradiação levam à parada do crescimento ou redução das dimensões da lesão. Adicionalmente, foi demonstrado que a radiocirurgia do leito de ressecção de uma metástase cerebral única, complementarmente à cirurgia, melhora o controle da doença.

Coluna Vertebral

O que é a coluna vertebral? 

A coluna vertebral é formada por um conjunto de ossos (vértebras) que se estendem da base do crânio até o cóccix, no final da região lombo-sacra. A coluna é formada por um conjunto de vértebras que são denominadas por sua posição. Existem 7 vértebras cervicais (C), 12 torácicas (T), 5 lombares (L), 5 sacras (S) e o cóccix. C1 é a primeira vértebra cervical, C2 a segunda e assim por diante até a última cervical que é a C7. A mesma regra se aplica à coluna torácica (T1, T2 … T12), lombar (L1 a L5) e sacral (S1 a S5). Cada vértebra possui uma parte anterior, maior, denominada corpo. Os corpos vértebras estão separados entre si por discos intervertebrais. Os discos permitem a movimentação das vértebras e funcionam como agentes de absorção de choques durante a movimentação. A partir dos corpos, de cada lado, dirigindo-se posteriormente existe um arco, que se funde na linha média posterior dando origem a um espaço (canal vertebral) onde passa a medula espinhal e os nervos espinhais. A medula espinhal encontra-se banhada pelo liquido cefalorraquidiano (LCR) ou líquor, envolta por 3 camadas protetivas chamadas em conjunto meninges (dura-máter, aracnoide e pia-máter). Entre duas vértebras consecutivas forma-se um estreito canal (forame intervertebral) por onde emergem os nervos espinhais, que se destinam aos membros.  

Como se manifestam as lesões da coluna?

Em todas as pessoas, cada nervo tem uma distribuição específica e em caso de dano (lesão) é responsável por um conjunto de manifestações características, que incluem dor (numa determinada localização), perda da força muscular, alteração de sensibilidade, atrofias, entre outras.

Como se detectam os problemas da coluna?

Durante a consulta médica, mediante a realização de perguntas (história clínica ou anamnese) e exame físico, o médico pode predizer o local do acometimento, e com algum grau de certeza pode diagnosticar o tipo de doença que está provocando os sintomas. Um diagnóstico de certeza geralmente é feito por exames complementares.

Quais os exames complementares utilizados para diagnóstico de problemas da coluna?

• RX de coluna
• Tomografia Computadorizada (TC)
• Ressonância magnética (RM)
• Eletromiografia (EMG)
• Estudos de condução nervosa
• Mielografia
• Bloqueio seletivo de nervo
• Discografia

Não existe um exame que pode ser considerado definitivo para todas as situações. Às vezes, a partir do resultado de exames iniciais, serão necessários outros, mais específicos, para se ter certeza do diagnóstico e orientar o tratamento.

Quais os principais problemas e doenças que acometem a coluna?

• Cervicalgia aguda (dor no pescoço)
• Cisto de Tarlov
• Doença degenerativa do disco intervertebral
• Escoliose
• Espondilolistese
• Estenose do canal espinhal 
• Fratura por osteoporose
• Hérnia de disco 
• Infecções espinhais (discite, osteomielite)
• Lesão medular traumática
• Lombalgia aguda
• Malformações arteriovenosas medulares
• Mielopatia espondilótica
• Osteoartrite
• Síndrome da medula presa (Tethered cord)
• Spina bífida
• Tumores
• Síndrome da cauda equina
• Síndrome central da medula

Cervicalgia aguda (dor no pescoço)

O pescoço compreende o segmento cervical da coluna vertebral e é a parte mais flexível da coluna. A coluna cervical é formada por 7 ossos (vértebras) separadas entre si por discos intervertebrais. Os discos permitem que a coluna se movimente livremente e absorvem choques durante atividades.

Cada vértebra possui um arco posterior que, em continuidade, forma o canal espinhal, onde passam as estruturas nervosas. Em cada nível (cada vértebra) existe uma pequena abertura (forame intervertebral) por onde emerge uma raiz nervosa que vai formar os nervos periféricos. 

É comum as pessoas apresentarem queixas de dor no pescoço, e por este motivo são encaminhadas para avaliação pelo especialista. 

A dor cervical em geral acomete a região do pescoço e ombro e pode se irradiar pelo braço, antebraço até a mão e dedos, dependendo do local do acometimento. Cada raiz nervosa ocupa uma posição específica no nervo periférico e se destina a uma região específica do membro superior. Algumas vezes sintomas de amortecimento no braço ou dedos é notada. É possível que as pessoas apresentam também fraqueza do braço. 

Dor cervical ou dor no pescoço pode ser causada por doença degenerativa do disco intervertebral, estreitamento (estenose) do canal vertebral ou do forame intervertebral, artrite, e em casos raros, tumor ou meningite. 

Idade, má postura, traumatismos (acidentes), e inflamação das articulações (artrites) podem ser a causa do problema. 

Pode ser necessário fazer exames complementares para diagnosticar o problema.

Cisto de Tarlov

Cistos de Tarlov são cavidades preenchidas por liquido que aparecem nas raízes nervosas, principalmente na região sacral (a região mais inferior) da coluna vertebral.

Cistos pequenos, assintomáticos são muito comuns na população em geral (chega a ter uma incidência de 5 a 9 % na população). São muito mais frequentes em mulheres que em homens. Devido a sua proximidade com a região pélvica alguns pacientes podem ter seu diagnóstico confundido com hérnia de disco, aracnoidite, e nas mulheres, problemas ginecológicos. Fica ainda mais difícil definir se um cisto é sintomático quando existem algumas destas alterações concomitantemente com o cisto. 

Embora cistos grandes sejam mais raros, estes podem produzir alterações e necessitar tratamento até mesmo cirúrgico. 

Os sintomas mais comuns são dor na região das nádegas, que se piora na posição sentada, ou quando faz um esforço físico, fraqueza de músculos inervados pela raiz acometida, perda de sensibilidade na pele das nádegas, constipação intestinal, alterações do controle da urina (em geral com urgência miccional ou mesmo incontinência), alterações de função sexual. 

A cirurgia é indicada principalmente nos casos sintomáticos, que não respondem a tratamento conservador, quando o cisto é maior que 1,5 cm, e quando está associado a dor radicular ou disfunção intestinal, urinária ou sexual. 

Envolve a exposição da região acometida, abertura do cisto com drenagem do liquido e preenchimento da cavidade com um gel selante ou cola de fibrina para evitar recidiva. 

É comum ocorrer fístula de líquor no pós-operatório, mas na maioria dos casos ela cicatriza espontaneamente.

Doença degenerativa do disco intervertebral

Em muitos casos a doença degenerativa do disco intervertebral começa após um movimento brusco ou esforço físico envolvendo aumento da carga (peso) sobre a coluna associada a um esforço (movimento) rotatório. Isto pode provocar pequenas rupturas do anel fibroso que une as duas vértebras (ânulo fibroso) que por si só são bastante sintomáticas e podem causar contraturas musculares. A contratura é um mecanismo de defesa do corpo, que se desencadeia pela percepção de lesão estrutural, para evitar a sua progressão. Estas rupturas do ânulo comprometem a hidratação do núcleo do disco, uma proteína que tem capacidade de absorver muita água e a recebe a partir das cartilagens e do ânulo fibroso. A perda de hidratação do disco (que pode ser vista na imagem de ressonância magnética) provoca instabilidade do segmento acometido o que o torna mais propenso a novas lesões. Instala-se então uma cascata de eventos que leva à destruição da matriz cartilaginosa de que é feito o disco, com redução de sua altura e algumas vezes podendo produzir hérnias do tecido discal. Em resposta a esta instabilidade o corpo reage produzindo tecido ósseo, buscando reforçar a união entre as duas vértebras que estão se movendo de maneira inadequada. Este fenômeno leva à formação de pontes ósseas (os chamados bicos de papagaio, ou osteófitos) que podem causar compressão dos nervos nos forames intervertebrais ou da própria medula espinhal, gerando outros sintomas mais graves.

Estas alterações podem acontecer tanto na coluna cervical quanto lombar. Na coluna torácica, devido a características biomecânicas próprias, são bem mais raros os casos de ruptura discogênica.

Espondilolistese

Espondilolistese refere-se ao deslocamento anterior de uma vértebra, em relação à vértebra inferior.

A Espondilolistese se desenvolve a partir da incapacidade da pars articularis (uma pequena estrutura que faz parte da articulação posterior da vértebra) de impedir o movimento para a frente de uma vértebra. Em geral ocorre fratura na pars articularis (chamado espondilólise) provocando instabilidade no segmento vertebral. A movimentação excessiva de uma vértebra em relação à outra pode levar ao desgaste do disco intervertebral (doença degenerativa do disco intervertebral) ou formação de osteófitos com estenose do canal. 

Os sintomas podem aparecer devido à compressão de estruturas nervosas (estenose de canal ou de forame intervertebral), ou somente pela mobilização excessiva da vértebra (instabilidade). Os principais sintomas são: 

• Dor com irradiação para a perna (ciatalgia) 
• Claudicação neurogênica
• Perda de força
• Sensação de peso nas pernas
• Alteração da sensibilidade
• Dormências nos membros inferiores

O diagnóstico é feito por exames complementares. Nestes casos, a realização de RX dinâmico (em flexão e extensão da coluna) e de tomografia computadorizada, de alta resolução com aquisição volumétrica, podem auxiliar muito no diagnóstico e na indicação de tratamento.

O tratamento para Espondilolistese pode incluir os seguintes procedimentos: 

• Estabilização segmentar da coluna vertebral (fisioterapia, Pilates) 
• Fortalecimento da musculatura (exercícios, musculação)
• Orientação ergonômica e reeducação postural
• Perda de peso
• Procedimentos minimamente invasivos
• Cirurgia (artrodese)

Estenose do Canal Espinhal

Estreitamento do canal espinhal usualmente ocorre para todas as pessoas, com o passar dos anos. Com o envelhecimento, os discos intervertebrais passam a absorver menor quantidade de água (se tornam menos hidratados) e consequentemente diminuem em tamanho e resistência. Disso resulta uma redução na altura do espaço intervertebral, podendo haver protrusão do disco para dentro do canal espinhal. A comparação que se faz é com um pneu de automóvel que esvazia: ele fica mais baixo e com uma “barriga”, que representa a protrusão discal.

Associado à degeneração do disco intervertebral formam-se projeções ou esporões ósseos (osteófitos ou “bicos de papagaio”) e os ligamentos podem se hipertrofiar. Todos estes fenômenos provocam redução (estreitamento) do canal vertebral e compressão das estruturas aí existentes (na coluna cervical, a medula espinhal; na coluna lombar, os nervos da cauda equina ou as raízes nervosas). 

Estenose do canal é mais comum na região lombar, e os sintomas incluem: 

• Dor, fraqueza, amortecimento ou formigamento nas nádegas, coxas e pernas 
• Câimbras e choques nas pernas com o caminhar, forçando a pessoa a períodos frequentes de paradas, para vencer certas distâncias
• Dor irradiada nas pernas com características de ciatalgia
• Em casos raros e muito avançados perda de força nas pernas, incontinência urinária e/ou fecal
• A dor frequentemente melhora quando se faz flete o tronco (para a frente), fica de cócoras, senta ou deita encolhido

Espondilolistese degenerativa (causada por asteoartite das facetas articulares ou fratura da pars articularis (espondilólise) e escoliose degenerativa são duas condições que podem estar associadas à estenose do canal lombar.

O diagnóstico é feito pelo especialista baseado na história clínica, sintomas, alterações do exame físico e exames complementares. Nesta condição particularmente a ressonância magnética e estudo de mielografia ou mielotomografia podem ser necessários. 

O tratamento é conservador numa fase inicial: um tempo de observação, correção postural, alongamento, exercícios de reforço muscular, controle do peso, cessação do tabagismo; são todos aspectos necessários nesta fase. 

• Anti-inflamatórios e analgésicos (cuidados devem ser tomados com relação à prescrição de anti-inflamatórios não hormonais para pacientes idosos); 
• Injeção epidural de corticosteroide (para melhorar o edema);
• Fisioterapia / exercícios (para estabilização e proteção da coluna, sendo recomendado aumentar a resistência muscular e flexibilidade dos músculos). Em geral 4 a 6 semanas de tratamento é indicado nestes casos.

Se o tratamento conservador não resulta em melhora, o médico pode recomendar cirurgia. Existem vários tipos de operações que podem ser necessárias ou propostas para este tratamento, cuja indicação depende de aspectos relacionados às manifestações clínicas, existência de instabilidade, resistência óssea (existência de osteoporose, por exemplo pode ser uma contraindicação à realização de artrodese).

Tipos de cirurgia geralmente propostos para estenose de canal: 

• Laminotomia ou laminectomia 
• Foraminotomia
• Facetectomia medial
• Fusão intersomática anterior (ALIF)
• Fusão intersomática póstero-lateral (PLIF)
• Fusão intersomática transforaminal (TLIF)
• Fusão póstero-lateral
• Fusão com instrumentação

Algumas destas cirurgias envolvem tempos cirúrgicos relativamente grandes, perda sanguínea significativa, e riscos anestésicos. Por isso devem ser considerados caso-a-caso, sempre após uma cuidadosa avaliação clínica e realização de exames pré-operatórios.

Fratura por osteoporose

Um número muito grande de indivíduos apresenta osteoporose ou osteopenia, condição caracterizada por perda da matriz e resistência ósseas devido a alterações principalmente no metabolismo do cálcio. A incidência é muito maior em mulheres (especialmente após a menopausa) e aumenta consideravelmente com a idade. Estima-se que 40% das mulheres com mais de 80 anos tenham osteoporose. Entretanto representa um fenômeno bastante comum entre homens também.

Devido ao enfraquecimento das vértebras, esforços por vezes não muito intensos determinam fraturas em compressão do corpo vertebral. Estas fraturas podem causar muita dor, deformidades e perda da altura das vértebras. Ocorrem com mais frequência na coluna torácica baixa ou média, mas podem acometer também a coluna lombar. 

Apesar de ser a osteoporose a causa mais frequente podem ser secundárias também a tumores (principalmente metástases) ou trauma. Metástases devem ser suspeitadas sempre que uma fratura por compressão for diagnosticada num paciente mais jovem que 55 anos e sem história de osteoporose. 

Em pessoas com osteoporose grave, esforços mínimos como descer uma escada ou dar um espirro podem resultar em fraturas. Para pessoas com osteoporose moderada (menos acentuada), usualmente é necessário um esforço um pouco mais intenso, como levantar um peso maior ou sofrer uma queda, para que ocorra a fratura. 

Os sintomas mais frequentes são (isoladamente ou em combinação): 

• Início súbito de dor intensa 
• Aumento da intensidade da dor quando em pé ou sentado
• Diminuição significativa da dor quando deitado
• Mobilidade limitada da coluna
• Eventualmente redução da altura e/ou deformidade perceptível na coluna
• Dor (ou acentuação da dor) à palpação do processo espinhoso da vértebra comprometida

Embora o diagnóstico quase possa ser feito unicamente pela história e exame físico, alguns exames de imagem são necessários para definir a gravidade do problema (existência de instabilidade ou compressão de estruturas nervosas) e para indicar o tratamento.

Exames de imagem para diagnóstico: 

• RX de coluna 
• Tomografia Computadorizada (TC) de coluna
• Ressonância Magnética (RM)
• Densitometria óssea

Na imagem de RM a existência de hipointensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e aumento de intensidade de sinal (hiperintensidade) nas imagens em T2 são características de fraturas agudas.

Tratamento não cirúrgico: 

• Repouso no leito 
• Medicamentos analgésicos
• Colete lombar

Tratamento cirúrgico:

• Vertebroplastia: consiste na injeção de cimento ósseo na vértebra. Este procedimento é realizado em sala de cirurgia, sob anestesia geral (eventualmente sob sedação) e com controle radioscópico. 
• Kifoplastia: consiste na correção da cifose mediante insuflação de um balão dentro da vértebra, previamente à injeção de cimento.

Apesar de ser um procedimento seguro, a vertebroplastia incorre em alguns riscos, incluindo o de extravasamento de cimento para dentro do canal vertebral com compressão medular. Este procedimento não deve ser realizado (ou deve ser evitado) quando:

• Existir mais de 90% de colapso da vértebra 
• Na presença de coagulopatias graves
• Em casos de osteomielite (infecção bacteriana do osso da vértebra) ou discite (infecção bacteriana do disco intervertebral)
• Ruptura da parede posterior do corpo da vértebra com extrusão de material ósseo para dentro do canal medular

Hérnia de Disco

Na coluna vertebral, entre cada dois corpos vertebrais existe o disco intervertebral. Os discos são formados por um anel externo cartilaginoso, bastante resistente, chamado ânulo fibroso, que une os dois corpos vertebrais e um material parecido com clara de ovo, com consistência de gelatina, que é o núcleo pulposo. O disco permite alguma movimentação entre duas vértebras consecutivas e sua principal função é absorver choques durante a movimentação do corpo. 

Uma hérnia de disco ocorre quando existe ruptura do ânulo fibroso, permitindo a saída do material gelatinoso do núcleo pulposo. Este, além de exercer compressão mecânica sobre estruturas nervosas, quando em contato com estas estruturas (especialmente as raízes nervosas espinhais) determina uma reação inflamatória intensa. A combinação destes dois mecanismos (compressão + inflamação) determina os sintomas, que varia muito dependendo do local onde ocorre a hérnia (se na coluna cervical os sintomas são nos membros superiores, se na coluna lombar, os sintomas são nos membros inferiores).

Os sintomas mais frequentes são:

• Dor aguda, intensa, às vezes parece um choque elétrico no membro. Quando no membro inferior, chamamos dor ciática ou ciatalgia.
• Queimação
• Formigamento
• Amortecimento

Hérnias são mais comuns na coluna vertebral lombar, entre L4-L5 e L5-S1, mas podem ocorrer em outros níveis, inclusive na coluna cervical. Os sintomas são usualmente unilaterais, se irradiam do ombro para o braço ou da nádega para a perna (dependendo se a hérnia é cervical ou lombar), e a interpretação correta do local por onde a dor passa e eventualmente a existência de áreas de alteração da sensibilidade permitem fazer o diagnóstico de localização do problema.

Entretanto, quase sempre há necessidade de realizar exames complementares de imagem:

• Raio X de coluna
• Tomografia Computadorizada
• Ressonância magnética
• Mielografia

Algumas vezes, especialmente quando há acometimento em múltiplos níveis e as manifestações clínicas não são características, há necessidade de realizar eletromiografia e estudos de velocidade de condução nervosa para o diagnóstico exato e planejamento do tratamento.

A grande maioria dos casos não necessita cirurgia, porisso o tratamento inicial é quase sempre conservador e envolve:

• Repouso (às vezes sendo necessário permanecer na cama, sem caminhar)
• Anti-inflamatório não hormonal (AINH)
• Analgésicos
• Miorelaxantes
• Fisioterapia (incluindo tração leve, massagem suave, terapia com gelo e calor, ultrassom, estimulação elétrica (TENS), exercícios de alongamento leves.

A cirurgia é indicada após 3-4 semanas de tratamento conservador, se este não surtir efeito ou numa fase mais recente se:

• A dor é muito intensa, compromete a realização de atividades pelo paciente ou limita sua qualidade de vida de modo muito impactante
• Verifica-se o aparecimento de déficit neurológico, como fraqueza ou área de anestesia
• Perda do controle esfincteriano vesical ou anal
• Impossibilidade de fazer uso de medicação (analgésicos e anti-inflamatórios)

Os benefícios da cirurgia devem sempre ser enfatizados em contrapartida aos riscos, que incorre em todo procedimento cirúrgico. A idade do paciente e seu estado geral de saúde devem ser cuidadosamente avaliados. 

As cirurgias propostas podem incluir:

• Microdiscectomia
• Laminectomia
• Laminotomia
• Fusão espinhal (PLIF ou ALIF)
• Disco artificial

Na coluna cervical, por comprimir a medula espinhal e incorrer no risco de déficits neurológicos com mais frequência, a cirurgia é realizada por um acesso anterior. Na coluna lombar, por acessos posteriores.

Hidrocefalia

O que é Hidrocefalia?

Dentro do crânio, além do cérebro, existem alguns espaços que são ocupados por um líquido chamado de líquido cefalorraquidiano ou líquor. O líquor é produzido e absorvido continuamente e tem livre passagem por essas várias cavidades, algumas delas chamadas de ventrículos. 

Em inúmeras situações, pode haver um desequilíbrio na quantidade de líquor dentro do crânio, gerando o seu acúmulo em quantidades maiores do que as toleradas, levando a um aumento do tamanho dos ventrículos, o que resulta na hidrocefalia. 

Quais as causas?

As causas são bastante variáveis. 

A hidrocefalia é mais comum em crianças, determinada por alterações congênitas, como mielomeningocele, síndrome de Chiari tipo II, estenose de aqueduto, dentre outros. 

Em adultos, sangramento intracraniano ou infecção do sistema nervoso são algumas das causas. 

Quais os sintomas?

Como o crânio é uma estrutura composta por osso, o qual é inelástico, a hidrocefalia leva a um aumento da pressão dentro do cérebro, resultando em sintomas conhecidos como sintomas de hipertensão intracraniana. 

Estes sintomas são variáveis, sendo os mais comuns: 

• dor de cabeça; 
• náusea, podendo ou não estar associada a vômito;
• sonolência;
• em bebês, abaulamento da fontanela (moleira) ou mesmo aumento do tamanho da cabeça;
• coma em casos mais graves.

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito no período pré-natal através do ultrassom obstétrico. 

Em bebês, ainda pode ser utilizada a ultrassonografia transcraniana ou então ressonância magnética ou tomografia de crânio. Estes últimos dois exames são os de escolha para crianças maiores e adultos. 

Formas de tratamento

O tratamento varia de acordo com a idade do diagnóstico e a causa. 

Os tratamentos padrões são a derivação ventriculoperitoneal e a terceiroventriculostomia endoscópica. 

A derivação ventriculoperitoneal corresponde a drenagem do líquor em excesso através de um dreno, o qual tem uma extremidade posicionada dentro do ventrículo, que se encontra dilatado, e a outra extremidade dentro do abdômen, na cavidade peritoneal, onde o líquido drenado é absorvido. 

Já a terceiroventriculostomia é um procedimento cirúrgico em que através da visão proporcionada por um endoscópio, o assoalho do ventrículo é aberto e uma nova passagem para o líquor é criada, permitindo sua melhor circulação. 

Os dois tratamentos visam restaurar a pressão ideal dentro do crânio.

Infecções espinhais

As infecções da coluna vertebral podem ser causadas por bactérias ou fungos e são classificadas pelo local envolvido:

• Corpos vertebrais: Osteomielite
• Espaços intervertebrais: Discite
• Canal espinhal: Abscesso medular
• Existem vários fatores de risco para o desenvolvimento destas infecções:
• Pós-operatório de cirurgia de coluna
• Idade avançada
• Uso de drogas endovenosas
• Síndrome de imunodeficiência humana (AIDS)
• Uso crônico de corticosteroides
• Diabetes mellitus
• Transplante de órgãos
• Desnutrição
• Câncer
• Procedimentos urológicos

A bactéria mais frequentemente causadora de infecções na coluna vertebral é o Staphylococcus aureus, seguido pela Escherichia coli. 

Em crianças existe um tipo de discite onde não se consegue identificar bactérias nas culturas, o que faz pensar que sejam processos inflamatórios desenvolvidos na placa epifisária (de crescimento) como resultado de lesões provocadas por flexão intensa.

Os sintomas dependem do tipo de infecção (osteomielite, discite ou abscesso) e do local, mas em geral inclui:

• Dor severa nas costas (local oui difusa)
• Drenagem de pus pela ferida operatória
• Rubor (vermelhidão), inchaço e amolecimento à palpação, no local
• Febre
• Calafrios
• Perda de peso
• Espasmos musculares
• Retenção urinária
• Déficit neurológico (perda de força, alteração de sensibilidade).

O diagnóstico é difícil na fase aguda e costuma ser feito tardiamente, após sérias alterações já terem ocorrido. Em geral demora de um a seis meses para se ter um esclarecimento diagnóstico nestes casos.

Exames laboratoriais são úteis, permitem no acompanhamento avaliar a resposta ao tratamento, mas são inespecíficos: 

• Velocidade de hemossedimentação (VHS)
• Proteína C reativa (PCR)
• Exames de imagem como RX, Tomografia e Ressonância são indicados para mostrar com exatidão o local e extensão do acometimento. Destes a ressonância magnética é a mais sensível e específica.

O tratamento em geral envolve o uso de antibióticos endovenosos ou terapia antifúngica, com períodos longos de hospitalização. O tratamento antibiótico necessita, em geral, ser estendido por período de 6 a 8 semanas. O tipo de antibiótico deve ser definido pela identificação do germe em cultura, o que geralmente é conseguido por punção biópsia.

Tratamento cirúrgico pode ser indicado quando existe:

• Significativo envolvimento ósseo promovendo instabilidade da coluna
• Déficit neurológico
• Sepses com toxicidade clinica causada por abscesso que não está respondendo a antibióticos
• Falência na tentativa de tratamento medicamentoso
• Quando indicado, a cirurgia deve:
• Promover debridamento amplo (limpeza e remoção) do tecido infectado
• Permitir que o tecido infectado receba adequado fluxo sanguíneo
• Manter ou restaurar a estabilidade da coluna
• Limitar ou recuperar o déficit neurológico

Lesão medular traumática

Traumatismos raquimedulares, com lesão medular traumática, estão entre os mais graves acometimentos que podem ocorrer a uma pessoa, não só pela elevada frequência, mas também por acometer muitas pessoas jovens e produzir alterações na qualidade de vida que se estendem à família e à comunidade como um todo.

A incidência é maior na faixa etária de 16 a 30 anos, e o sexo masculino é afetado em 80% das vezes (chegando a 90%, nos casos relacionados a trauma sofrido em atividade esportiva). Acidentes de automóvel são de longe a causa mais frequente, seguido de quedas (incluindo mergulho em água rasa), e lesão por projetil de arma de fogo.

A gravidade de uma lesão depende basicamente do nível afetado. Em geral, quanto mais alto na coluna, mais grave. Tetraplegia (ou quadriplegia) resulta em geral de traumatismos com lesão medular cervical (pescoço). Paraplegia resulta de lesões traumáticas na coluna torácica ou lombar. 

Uma lesão medular é definida como lesão completa quando produz total perda de força e sensibilidade abaixo do nível lesionado. Ambos os lados do corpo são afetados, em geral de forma idêntica ou com pequenas diferenças de proporção. Na lesão incompleta algumas funções permanecem abaixo do nível da lesão. Algumas vezes a preservação ocorre somente para alguns tipos de sensibilidade, noutras existe também preservação parcial da motricidade. As lesões incompletas frequentemente se encaixam em um dos padrões:

• Síndrome anterior da medula: resulta de lesão às vias motoras e sensitivas anteriores da medula espinhal. Estes pacientes em geral têm preservação de alguma sensibilidade grosseira relacionada à parte posterior (preservada) da medula, mas a motricidade e a sensibilidade mais fina estão mais comprometidas.
• Síndrome central da medula: ocorre por comprometimento em geral isquêmico, das fibras mais internas da medula. Nestes casos, caracteristicamente, existe comprometimento motor (perda de força) mais importante dos membros superiores que dos membros inferiores. 
• Síndrome de Brown-Séquard: é uma forma mais rara de lesão, que resulta de dano de um lado da medula, com preservação do outro. É mais comum ser devida a lesões penetrantes na coluna (ferimento por faca). O movimento é perdido de um lado do corpo, bem como a sensibilidade táctil, enquanto a sensibilidade à dor e temperatura estão comprometidos nos membros do outro lado do corpo. 

O termo concussão espinhal também é usado, podendo ser completa ou incompleta, mas neste caso a disfunção é transitória, e resolve-se num prazo de um ou dois dias, às vezes, no prazo de algumas horas.

Quando há suspeita de uma lesão medular traumática, atenção médica especializada é requerida imediatamente. Mesmo tendo-se em consideração que a lesão traumática aguda já ocorreu, o atendimento adequado e especializado nas primeiras horas permite a preservação de funções neurológicas não atingidas e a recuperação funcional com muito mais frequência. 

A avaliação clínica deve ser feita pelo médico especialista, e a sensibilidade e força de todos os segmentos do corpo devem ser avaliados cuidadosamente, bem como alguns reflexos. Frequentemente há necessidade de realização de toque retal, pois a preservação de contração anal voluntária é um importante sinal para caracterização de lesões parciais ou completas, o prognóstico nestas últimas sempre é mais reservado. 

Avaliação com exames de imagem também é fundamental é envolve:

• RX simples de coluna
• RX de coluna com mobilização do segmento cervical (RX dinâmico)
• Tomografia computadorizada
• Ressonância Magnética

O tratamento começa antes mesmo da admissão do paciente no hospital. Frente à suspeita de traumatismo raquimedular (TRM) o grupo de resgate (SIATE, por ex.) deve cuidadosamente imobilizar toda a coluna no local do acidente. No hospital, em geral um paciente com TRM é admitido na UTI, onde cuidados standards relacionados a controle da pressão arterial, função cardiovascular, adequada ventilação e funcionamento pulmonar são essenciais. Dependendo do caso, é indicada intervenção cirúrgica imediata ou é planejada a cirurgia para tratamento mais adequado. 

Lesão de Nervos Periféricos

Os nervos periféricos são os nervos que saem da medula espinal e chegam até a periferia dos braços e pernas, levando informações tanto do cérebro para os membros quanto dos membros para o cérebro, permitindo a comunicação de todo o corpo.

Em algumas situações, estes nervos podem sofrer danos decorrente de acidentes, tumores e outras alterações estruturais, levando a alguns sintomas, como dor, diminuição na capacidade de sentir e de mexer o membro. Também doenças sistêmicas levam a comprometimento dos nervos periféricos quando não são tratadas adequadamente, como a Diabetes e o Hipotireoidismo. 

Uma das doenças mais comuns de acometimento dos nervos periféricos é a Síndrome do túnel do carpo. 

Na Síndrome do Túnel do Carpo o nervo periférico comprometido, chamado de nervo mediano, apresenta-se “apertado” dentro do túnel do carpo, estrutura localizada no punho. 

Os sintomas mais comuns são dor e alteração de sensibilidade e mesmo sensação de formigamento nos 4 primeiros dedos da mão. Muitas vezes estes sintomas despertam o paciente durante a noite, aliviando parcialmente com o chacoalhar da mão acometida. Alguns pacientes relatam queda de objetos das mãos durante atividades manuais. 

O diagnóstico dessa condição se dá através de avaliação médica e complementado com exames, que são a eletroneuromiografia, o ultrassom e a ressonância, solicitados de acordo com a necessidade. 

Se constatado lesão leve, pode-se fazer o tratamento dito conservador, ou seja, com medicações e órteses, se necessário. Agora, se a lesão for moderada a grave, considera-se o tratamento cirúrgico, que consiste em aumentar o espaço ocupado pelo nervo. Com o tratamento, alcança-se a melhora da dor e da sensibilidade da mão e dos dedos. Quando há alteração de força, a recuperação é progressiva, pois esta condição denota lesão mais significativa do nervo.